El dolor

Autor: Manuel López Espino

“Se nace con dolor y se muere penando, y entre la vida y la muerte hay más dolor del que uno quisiera”.

Este concepto pesimista de la existencia, aunque muy real, se contrarresta con el pensamiento de los epicúreos y hedonistas para quienes se debe buscar el máximo goce y el mayor disfrute corporal o espiritual ante las penalidades que se presentan en la vida. En el término medio dicen que está la virtud, por lo que tendremos que intentar sobrellevar los acontecimientos dolorosos que aparezcan en nuestras vidas sin acentuarlos ni incrementarlos para dar pena y no buscar el beneficio secundario que siempre conlleva el dolor y el quejoso.

El dolor puede caracterizarse como una percepción desagradable que se produce por un estimulo dañino en una zona corporal delimitada, mediante la activación de las neuronas aferentes primarias (nociceptores), que trasmiten la información a través de la médula espinal hasta la corteza cerebral.

Aunque no existe un “circuito del dolor”, las principales áreas procesadoras del dolor, son el tálamo, el hipotálamo, el área tegmental ventral, las regiones mesolímbicas, los núcleos parabraquiales, la amígdala, la formación reticular subpontina y la corteza somatosensorial.

La respuesta de dolor se va a dar a tres niveles: primero a nivel fisiológico, incluyendo respuestas generales (autonómicas, vasculares y musculares) y específicas; segundo, a nivel cognitivo, a través de distintas estrategias de afrontamiento, las cuales pueden aumentar o disminuir las respuestas fisiológicas y la percepción de dolor; y tercero, las conductas de dolor. El refuerzo que estas conductas obtienen del medio social facilita o inhibe el procesamiento del dolor.

En 1959 Beecher destacó la importancia del componente psicológico reactivo y afectivo de la experiencia dolorosa, y señaló el papel del Sistema Nervioso Central como modulador del estímulo doloroso, de forma que “esto puede determinar la presencia o ausencia de sufrimiento”.

Sternbach en 1968 destacó que la forma de experimentar el dolor es una característica individual única o idiosincrática, en interacción con una gran variedad de circunstancias situacionales.
Dentro de un modelo multifactorial se ha constatado, principalmente en estudios retrospectivos, que ciertos factores psicosociales predisponen a los pacientes al dolor crónico. Así por ejemplo, en los pacientes con dolor crónico se han evidenciado altas tasas de antecedentes de abuso físico y sexual (Katon et al,1985).

En el caso de la depresión, actualmente existe un consenso general acerca de que los pensamientos automáticos negativos y las distorsiones cognitivas resultan de la depresión y no la preceden (Barnett y Gotlib, 1998), a diferencia de lo que ocurre en el dolor crónico. En varias formas clínicas de este trastorno predominan pensamientos negativos tales como; “esto no tiene solución”, “cada vez voy a ir a peor”, etc., a la vez que estos pacientes desarrollan una especial habilidad para percibir el dolor y para comunicarlo a través de conductas que mantienen y agravan el dolor a través de mecanismos de condicionamiento operante (Labrador y Vallejo, 1984).

Varios investigadores han constatado que las personas experimentan más intensamente los estímulos dolorosos cuando están más ansiosos, es decir, que tienen mayor reactividad o mayor sensibilidad para las sensaciones dolorosas, de la misma forma que comunican más síntomas somáticos generales en ausencia de enfermedades médicas identificables (Barsky y Klerman, 1983).

Aunque la ansiedad y el miedo respecto del dolor suelen aumentarle, se ha constatado el papel mediador de la atención entre la ansiedad y el dolor, de forma que la ansiedad aumenta el dolor a través de aumentar la atención hacia el dolor, lo que apoya el uso de técnicas de distracción en el tratamiento del dolor crónico (Arntz, De Jong 1993).

El estrés aumenta el riesgo de padecer dolor porque disminuye el umbral del dolor y suele ir acompañado de una actitud negativa ante ese dolor, al igual que la experiencia de dolor es un poderoso acontecimiento estresante que constituye la señal de daño por antonomasia, sobre todo cuando es más intenso, prolongado, incontrolable e impredecible y cuanto más interfiera en la vida personal. Lo ideal es resolver la situación que provoca el estrés, pero también se pueden contrarrestar sus efectos realizando alguna actividad física o con técnicas de relajación.

Desde un punto de vista psicoanalítico, podemos ver en la obra “Más allá del principio del placer” como Freud nos habla de la importancia que tiene para el ser humano las sensaciones placenteras y displacenteras:

“En la teoría psicoanalítica suponemos que el curso de los procesos anímicos es regulado automáticamente por el principio del placer; esto es, creemos que dicho curso tiene su origen en una tensión displaciente y emprende luego una dirección tal, que su último resultado coincide con una minoración de dicha tensión y, por tanto, con un ahorro de displacer a una producción de placer”. . El aparato siempre tiende a mantenerse en lo posible libre de excitaciones. Freud tras vivir la primera gran guerra y tener algunos fracasos en sus relaciones de amistad escribe esta obra donde busca que mueve al ser humano a comportarse como lo hace, intenta buscar si realmente es el principio del placer lo que mueve al ser humano a realizar sus conductas.

Va a relacionar el placer y el displacer con la cantidad de excitación existente en la vida anímica, correspondiendo el displacer a una elevación y el placer a una disminución de tal cantidad. Los procesos anímicos van a ser regulados automáticamente por el principio de placer. Se van a poner en marcha por una tensión displacentera, que irá transformándose hasta llegar a la evitación del displacer o una producción de placer.

Cuando se dice que el aparato anímico está regulado por el principio del placer, surge entonces una pregunta acerca de esto, y es que, si fuera de esta manera, entonces todos los procesos anímicos tendrían que estar acompañados de placer o conducir a el, pero esto no siempre es así.

Sería más conveniente decir entonces, que los procesos anímicos tienen una tendencia al principio del placer, y esta es muy fuerte, pero también es cierto, que existen otras fuerzas que como resultado final no conducen al placer. La mayor parte del displacer es displacer de percepción, percepción del esfuerzo de instintos insatisfechos o percepción exterior. la tarea del aparato psíquico sería facilitar las condiciones para procesar psíquicamente los estímulos: dominarlos mediante el trabajo de las representaciones, transformando las cargas psíquica móviles en energía ligada. Sólo “luego” de este trabajo podrá imperar el principio del placer. Tal proceso se lograría mediante un desarrollo de angustia que protegería del terror (causado por el factor sorpresa). Los sueños traumáticos intentan –sin lograrlo- desarrollar la angustia, reconduciendo una y otra vez a la escena del accidente, para dominar la excitación mediante esa preparación que oportunamente faltó.

Se va viendo que el alma busca el principio del placer, aunque hay otras tendencias o fuerzas, como es el principio de realidad, que se oponen y no dejan que se llegue a esta meta final, teniendo que aceptar el displacer, sin renunciar a su meta, durante el tiempo que sea necesario hasta poder llegar al placer.

Aunque el principio de realidad solo explicaría una parte de la sensación de displacer, otra fuente habría que descubrirla en los conflictos y disociaciones que tienen lugar en el aparato psíquico.

La percepción que tenemos de los esfuerzos que realizan los instintos insatisfechos nos produce la mayor parte del displacer que experimentamos al excitar en el aparato anímico expectaciones llenas de displacer y ser reconocidas como un peligro por el mismo.

La compulsión de repetición es otra causa de dolor y debe atribuirse a lo reprimido inconsciente. El sujeto no es capaz de recordar todo lo que tiene reprimido, por lo que tiene que repetirlo como si estuviera ocurriendo en la actualidad, no como una parte del pasado, volviendo a sufrir por la fidelidad indeseada de esas vivencias.

En la actualidad es evidente que no se pueden separar los aspectos psicológicos de los físicos en cuanto al diagnóstico y el tratamiento del dolor.